El tratamiento se basa en la triada:
Mencionaremos primeramente el tratamiento de las fracturas de cartílago de crecimiento:
Cuidados de Enfermería en vendajes en general
Tipo I: Inmovilización mediante yeso, pero podría ser necesario tratamiento quirúrgico.
Tipo II: Inmovilización mediante yeso
Tipo III: Cirugía y fijación interna
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| Esta fractura Tipo III del fémur atraviesa la placa epifisaria y baja en la articulación de la rodilla. La fractura se fija con tornillos. Esto restablece la alineación normal de la articulación. |
Tipo IV: Cirugía y fiijación interna
Tipo V: Inmovilización mediante yeso o cirugía
• No realizar vendajes apretados o demasiados compresivos.
• Controlar el vendaje en forma regular para observar su correcto posicionamiento.
• Controlar la coloración de la extremidad vendada a fin de detectar signos de
isquemia (palidez, cianosis, llene capilar enlentecido, hormigueo, adormecimiento).
• Realizar los vendajes de forma oblicua o en espiga.
• La compresión que debe ejercer la venda debe ser ligera de manera de no afectar la circulación.
• No dejar ventanas o espacios sin vendar.
• Para realizar el vendaje retirar elementos que se encuentren en el segmento corporal donde se vendara.
• Colocar el segmento a inmovilizar en la posición correcta según su afección y aplicar
• Realizar los vendajes en sentido ascendente (de caudal a cefálico) para evitar
edemas y estasis venoso.
• No inmovilizar la articulación en hiperextensión, ya que traerá problemas en la
movilidad articular. Se debe inmovilizar respetando la posición funcional.
• Proteger las prominencias óseas para evitar presiones sobre estos puntos.
• Evitar arrugas y giros de vendas que puedan lesionar los tejidos.
Cuidados de Enfermería en aparatos enyesados
Valoración:
- Los traumatismos u operaciones que afectan a una extremidad producen edema que provocan insuficiencia vascular y compresión de los nervios.
- El aparato enyesado puede provocar fenómenos compresivos particularmente en áreas de prominencias óseas que originan isquemias localizadas, necrosis tisular, aparición de úlceras por decúbitos y disminución de la motricidad y de la sensibilidad. (paresias y parestesias).
- Vigilar la aparición de signos y síntomas como: edemas, dolor generalizado o local en aumento.
- Observar la coloración de la piel y su temperatura: Los dedos deben tener color rosado y sentirse cálidos al tacto. La coloración cianótica indica trastornos venosos y al tiempo que la palidez y frialdad de los dedos apunta a obstrucción arterial. La temperatura de la extremidad lesionada debe compararse con el miembro sano, lo que también es válido para los pulsos.
- Evaluar el estado neurológico, preguntando al paciente sobre las sensaciones en los dedos y la capacidad para moverlos. Estos signos y síntomas se observan en las partes distales del miembro no recubierto por el vendaje.
Recomendaciones:
- Si por debajo del yeso hay una herida abierta, antes de colocar el yeso se colocará una cobertura con gasas o apósito estéril.
- En el lugar donde se encuentra una herida se realiza una “ventana” en el yeso para tener acceso a dicha zona después de 48 horas, cuando el yeso ya este fraguado.
- Recomendar al paciente que no se moje el aparato de inmovilización colocado, para evitar su deterioro y maceramiento del miembro por la humedad.
- Recomendar que no introduzca ningún objeto en el interior del aparato de inmovilización (por ejemplo palillos para tejer) porque puede lesionar la piel y luego se puede infectar.
- Para mejorar la circulación, disminuir el edema y el consecuente dolor se debe elevar el miembro afectado y brindar mayor comodidad a través de los cambios de posición y la administración de analgésicos.
- Una vez retirado el dispositivo de inmovilización estimular al paciente para la realización de ejercicios para recuperar el movimiento de la articulación.
Fijación interna
tornillos metálicos, a veces combinados con placas y tornillos, alambres, vástagos, etc.
Estos sirven como férulas internas que mantienen la alineación y la unión del hueso
lesionado mientras se consolida.
Preoperatorio para fijación interna
- Idealmente el paciente no debe tener un período preoperatorio muy prolongado por las complicaciones que conlleva la inmovilización.
Preoperatorio mediato.
- Evaluar los sistemas cardiovascular y respiratorio.
- Se solicitará una espirometría, en especial en pacientes con afecciones respiratorias (insuficiencia respiratoria, infecciones respiratorias en curso etc.).
- Batería completa de exámenes de laboratorio.
- Radiografía de tórax.
- Detectar y compensar patologías que presenta el paciente, para llevar al paciente a cirugía en las mejores condiciones generales.
Preoperatorio inmediato.
- Monitorización de signos vitales
- Balance hidroelectrolítico
- Profilaxis de trombosis venosa profunda, con heparina de bajo peso molecular o vendaje elástico (la heparina debe suspenderse su administración 12 hs. Antes y 12 horas posteriores a la cirugía, para disminuir la incidencia de sangrado postoperatorio).
- Preparación de la piel, esto se realiza con una higiene corporal y del sitio donde se realizara la cirugía, utilizando antisépticos. El día de la cirugía se bañara por completo al paciente en dos oportunidades la primera 8 horas antes y la segunda 1 hora antes de la cirugía.
- La dieta será liquida las 12 horas previas a la cirugía y dieta “cero” las 6 horas restantes a fin de evitar bronco aspiraciones entre otras complicaciones.
- La limpieza mecánica del colon, mediante la utilización de enema de limpieza o especial si se requiere, el día anterior a la cirugía (si se realiza previo a la cirugía se corre el riesgo de que el paciente presente una relajación de esfínter y evacue durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato y exista riesgo de contaminación de la herida quirúrgica).
- Se le explicara a los padres, cuidadores y/o paciente (considerando su edad) en que consiste la operación que se le va a efectuar, el tiempo aproximado de duración de la misma, la posibilidad de colocación en el sitio quirúrgico de un drenaje y la función del mismo.
- Evaluar el dolor que presenta el paciente en la región lesionada, por medio de escalas, de acuerdo a la edad.
- Controlar parámetros vitales y precauciones generales para un paciente que va a cirugía.
Cuidados postoperatorios inmediatos
- Para reducir el edema mantenga la extremidad operada elevada para favorecer el retorno venoso.
- Observe el color y la temperatura de la piel de la extremidad. La palidez, cianosis y frialdad son indicios de disminución circulatoria y deben comunicarse rápidamente.
- Valorar presencia de mal olor, lo que indica una infección por debajo del yeso.
- Si el paciente presenta parestesia (sensación subjetiva experimentada como entumecimiento, hormigueo o cesación de pinchazo) indica compromiso nervioso por presión. se debe informar al medico y si es muy intenso se debe abrir los extremos del yeso para disminuir la compresión.
- Observe la presencia de manchas (sangre, secreciones) en el aparato enyesado, marque la zona (con un lápiz se marca el contorno de la mancha) y controlar si progresa.
- En el lugar de la cirugía se realiza una “ventana” en el yeso, una vez que el mismo este fraguado, y con ello tener acceso a dicha zona.
- Controlar el débito que se obtenga del drenaje (en caso de existir) y mantenerlo siempre colapsado para que funcione adecuadamente.
- Controlar la inserción y que el drenaje no se desplace, observar si no presenta perdida peri drenaje.
- Administrar la medicación según indicación medica.
Tutores externos
CONCEPTO: Los fijadores o tutores externos son armazones especiales fijados al hueso
con tornillos (generalmente atraviesa por completo el hueso), los cuales son insertados
proximal y distal al foco de fractura, se los une con una estructura externa que alinea e
inmoviliza a la fractura y se mantienen en posición a través de una conexión a un armazón
portátil para proporcionar estabilidad a toda la estructura.
Cuidados de Enfermería
- El paciente debe evitar cargar el peso del cuerpo sobre la pierna lesionada hasta que las partes blandas hayan cicatrizado por completo y la fractura siga un proceso de curación adecuado.
- Aun estando la fractura bien estabilizada, la carga puede provocar desplazamientos de las partes blandas alrededor de los clavos. El traumatólogo decidirá cuando puede cargar el peso de su cuerpo con la extremidad o debe utilizar muletas o bastones.
- El cuidado del tornillo para evitar la infección es importante. No se debe formar costras en el sitio del tornillo y el fijador debe mantenerse siempre limpio.
- Se alientan los ejercicios activos dentro de los límites del daño tisular, y que los padres y/o cuidadores ayuden para su realización.
- Valorar problemas potenciales debido a la presión por el mismo sobre la piel, en nervios y vasos sanguíneos y prevenir la lesión inducida por el aparato al cubrir cualquier punto agudo del fijador o tornillos.
- Para evitar el pie equino se realizan pequeños ángulos de madera o se pide al paciente que coloque derecho el pie. En algunos aparatos se adiciona unas barras donde se coloca al pie, y se estimula a que el paciente realice ejercicios de movilización.
- Administrar medicación analgésica según indicaciones (generalmente sólo necesitara medicación vía oral ya que el tutor externo estabiliza la fractura con seguridad).
- Al curar los clavos observe las características de la piel alrededor de estos en busca de tumefacción, enrojecimiento, dolor, presencia de secreciones que nos indique una infección en este sitio.
- Realizar la curación de los clavos siguiendo un sentido de proximal a distal. Primero de un lado de la pierna y luego del otro. Cuando haya completado el cuidado de los clavos limpie la estructura externa del fijador con un apósito estéril con agua estéril.
- Cubrir la punta de los clavos con tapones para evitar lesiones con los mismos.
- El paciente pediátrico y sus padres puede asustarse por la forma y tamaño de la fijación, hay que explicarle de manera sencilla (y de acuerdo a la edad) que sólo es temporal (aunque es posible que se extienda hasta un año). Se le debe explicar cual es el propósito de este aparato, que es la de estabilizar en forma segura la fractura que sufrió y que sentirá menos molestias que otro dispositivo de inmovilización.
- Indique que avise cuando note parálisis, hormigueos, calambres, cambios de color en la piel o pérdida de movilidad de los dedos.
- El paciente debe realizar ejercicios de fortalecimiento muscular y mejorar el grado de movilidad de las articulaciones adyacentes a la lesión, también para la pierna sana.
- Explicar que el contacto de las partes blandas con el clavo produce una secreción serosa clara, incolora e inodora que se seca formando costras alrededor de los clavos. Esta secreción se intensificara al aumentar la movilidad.
- Recomiende que no toque ni mueva las tuercas ni los tornillos ya que sólo el traumatólogo puede ajustar la fijación según necesidad. Explique que si el clavo se afloja altera la alineación y la inmovilización del hueso.
Tracción esquelética
Valoración y cuidados:
- Evaluar la integridad de la piel de las extremidades que se colocan a tracción.
- Valorar el estado neurovascular (dolor, color y temperatura de la piel, llene capilar, edema, pulsos, sensaciones y capacidad de movimiento) y se comparan con la extremidad no afectada.
- Observar la piel en zona de introducción de la clavija de tracción por lo menos una vez en cada turno y curar diariamente.
- Inspeccionar cuidadosamente para valorar signos de infección o si la clavija se ha desplazado.
- Valorar presencia de trombosis venosa profunda, por palpación en búsqueda de sensibilidad anormal o dolor de la pantorrilla a la presión.
- Cambio de la ropa de cama se realizará de arriba a abajo, sosteniendo al paciente y buscando siempre su máxima colaboración.
- Proteger las prominencias óseas haciendo especial hincapié en el talón de la extremidad traccionada.
- En todo momento las pesas deben estar libres, sin descansar sobre el suelo.
- El peso que se utiliza para la tracción varía de acuerdo al sitio de la misma. La tracción se utiliza en niños mayores de 5 años o en niños con peso corporal superior a los 20 kilos.
- Aplique masajes sobre los puntos de apoyo de la piel para que esta no se lesione.
- El talón y el tobillo deben quedar libres para evitar atrofias, ulceras por presión, o necrosis del tendón de Aquiles.
- La parte inferior de la férula debe estar almohadillada para prevenir la lesión de la piel a nivel de la raíz del muslo o del glúteo.
- La férula no debe apoyarse en la ingle del paciente.
- Para evitar el desplazamiento de la férula se debe atar la parte distal de la férula a la cama.
- La pierna debe estar en una rotación neutra (posición de una extremidad cuando no ha girado para acercarse ni para alejarse de la línea media del cuerpo) sin descansar sobre la cabeza del peroné.
- Movilizar el tobillo y dedos del pie.
- Colocar medias o vendas elásticas según indicación para evitar la aparición de trombos en la pierna.
- Deben brindarse cuidados en la espalda y glúteos, inspeccionando con cuidado las prominencias óseas, por lo menos cada 2 a 4 horas.
- Si el paciente estará mucho tiempo inmovilizado debe colocar un colchón antiescaras neumático (este alterna los puntos de apoyo cada 2 minutos a través de dos sistemas estancos que se insuflan en forma alternada).
- Revisar periódicamente la tela del aparato de tracción para comprobar que no esté mojada por transpiración o durante la higiene del paciente, si lo está se la debe cambiar con la ayuda de otro operador para mantener la tracción.
- Los extremos de la clavija deben protegerse para evitar que el personal se lastime con ellos colocando allí un frasco con tapa vacío.
- La llave para aflojar los tornillos del estribo debe quedar fijada en alguna parte del aparato con tela adhesiva por si se la necesitara usar en una situación de emergencia (Ej. paro cardiaco) donde en necesario movilizar al paciente sin la tracción.
- Estimular al paciente y/o familia a realizar movimientos activos de todas las articulaciones no afectadas
- Prevención de ulceras por presión: se examina con frecuencia la piel del paciente para buscar pruebas de presión o fricción en especial sobre las prominencias óseas.
- Prevención de problemas respiratorios: se auscultan los pulmones del paciente para determinar su estado respiratorio, se enseñan al paciente respiración profunda y ejercicios para la tos que ayudan a una expansión total de los pulmones y a eliminar las secreciones respiratorias.
- Prevención de problemas gastrointestinales: los problemas de estreñimiento y pérdida del apetito se relacionan con una motilidad gastrointestinal reducida, las dietas altas en fibras y líquidos ayudan a estimular la motilidad gástrica, si surge estreñimiento consultar con el médico al respecto a las medidas terapéuticas en las que se incluye ablandadores de heces, laxantes, supositorios y enemas.
- Prevención de problemas en el tracto urinario: debido a la posición del paciente en la cama el vaciamiento de la vejiga puede realizarse de manera incompleta, lo cual lo predispone a desarrollar una infección del tracto urinario. Además el paciente encuentra incomodo el uso del orinal y restringe los líquidos para reducir al mínimo la frecuencia de micciones. La enfermera debe vigilar la ingestión de líquidos y características de la orina, enseña al paciente a consumir las cantidades adecuadas de líquido y vaciar su vejiga cada dos a tres horas.
- Prevención de los problemas del sistema circulatorio: el éstasis venoso se presenta en la inmovilidad, la enfermera enseña al paciente a hacer ejercicios de tobillo y pie, dentro de los límites del tratamiento de tracción en forma regular en todo el día para evitar el desarrollo de trombosis venosa profunda. Se le insta para que ingiera líquidos para evitar la deshidratación y hemoconcentración que contribuyen al éxtasis.
